診療記録の開示について
東京医療センターでは、患者の皆様に疾病と診療の内容を十分にご理解いただき、医療従事者と患者の皆様との間に、より良い信頼関係を築くことを目的として、診療情報の提供を行っています。 診療記録の開示申請に応じて、院内規程に基づき診療記録の開示を行います。 申請書に基づく開示は、閲覧若しくは謄写交付等の方法で行いますので、申請の際に開示方法をお選びください。 なお申請書受理後、次のような理由により非開示又は部分開示とする場合もありますので、あらかじめご了承ください。
- 診療記録の開示が、患者本人の心身の状況を著しく損なうおそれがあるとき
- 診療記録の開示が、第三者の利益を害するおそれがあるとき
- その他、院内での検討の結果、開示することが適当でないと認める相当の理由があるとき
1.開示申請できる方
診療記録の開示申請は患者の皆様にとって重要な個人情報を扱うため、原則ご本人による申請となります。ただし、患者さんご本人が死亡した場合は、遺族(患者の配偶者、子、父母及びこれに準じる者)、未成年者又は成年被後見人の場合は、法定代理人が本人に代わって開示申請することができます。
2.開示申請の方法
下記ご持参のうえ、総合案内へお声掛けください。「診療記録開示申請書」にご記入いただきます。なお、電話や郵送での申請及び交付は受け付けておりません。
(1) 患者本人が申請する場合
- 自署しない場合は押印をお願いします。
- 申請者の身分証明書 (運転免許証・マイナンバーカード・パスポート等)
(2) 家族又は法定代理人が申請する場合
- 自署しない場合は押印をお願いします。
- 申請者の身分証明書 (運転免許証・マイナンバーカード・パスポート等)
- 委任状 (申請時点で作成日より3カ月以内のもの)
(リンク先の様式を印刷して、ご利用いただいてもかまいません。)
(3) 遺族が申請する場合
- 自署しない場合は押印をお願いします。
- 申請者の身分証明書 (運転免許証・マイナンバーカード・パスポート等)
- 続柄が確認できるもの (除籍謄本等(申請時点で発行日より3カ月以内のもの))
※ご不明な点などございましたら、下記担当までお問い合わせください。
※申請に係る書類(身分証明書、戸籍謄本等を含む)は確認後、写しを院内で一定期間保管することをあらかじめご了承ください。
3.開示までの期間
2週間程度お時間をいただきます。
ご用意できましたら電話にてご連絡いたしますので、受付時間内に総合案内までお越しください。
4.診療記録の開示に要する費用
- 料金は、一連の開示申請につき次の(1)から(3)の該当部分の合算した額です。(消費税含む)
- 以下の料金は「診療情報の提供等に関する指針」に基づきます。
| (1) 開示請求手数料 | 2,200円 |
| (2) 開示手数料 | |
| ①診療録謄写閲覧(用紙100枚ごとにつき) | 1,100円 |
| ②診療録謄写交付(用紙1枚につき) | 11円 |
| ③診療録等複写(CD-ROM) | 5,500円 |
| ④レントゲン・CT・MRI等(CD-ROM) | 1,100円 |
| (3) 診療記録の開示結果後の説明 | |
| ①医師からの口頭説明(30分につき) | 5,500円 |
| ②説明文書(回答書)の交付(1件につき) | 5,500円 |
5.診療記録開示の申請
東京医療センター 外来診療棟1階「総合案内」
受付時間 平日8時30分より17時00分まで
お問い合わせ先
東京医療センター 診療記録開示担当
電話番号(直通)03-6688-9671