CT / MR

　紹介医療機関において、当院連携室宛て専用の「医療機器共同利用申込書（診療情報提供書）」に必要事項をご記入していただき、FAXで送信してください。

　検査予約日が決定しましたら折り返し「紹介予約券」をFAXにてお送りいたしますので患者さんにお渡しください。

　患者さんは「紹介予約券」の案内をお読みいただき、「医療機器共同利用申込書（診療情報提供書）」の原本・「紹介予約券」「同意書（サインしたもの）※造影CTの場合のみ」・健康保険証、医療証（お持ちの方のみ）をご持参になり、外来診療棟1階初診受付にお越しください。

　検査終了後は報告書を速やかに紹介元医療機関へ郵送いたします。

　同意書の取得と腎機能の検査をお願いします。

　当院所定の「造影CT説明同意書」＋「造影MRI検査同意書」に沿って患者さんに説明していただき、同意書にサインしたものを検査当日に持参してもらうようにお伝えください。説明医師の欄には先生のサインを必ずお願いいたします。当院から郵送またはファクスにてお送りします。なお提出された同意書は当院で保存しますので、感熱紙のファクスで受けられた場合は、普通紙にコピーしてご使用ください。

　腎機能の検査は、クレアチニンの採血をお願いいたします。結果は検査当日に患者様に持参していただくか、連携室へファクスにてお送りください。なお、3ヶ月以内に採血されたクレアチニンのデータがあれば、それでも結構です。また、過去にヨード系造影剤でアレルギーのあった患者様や、喘息で治療中の患者様は造影剤の使用はできませんのでご注意ください。

　心臓ペースメーカーや脳動脈瘤クリップ（非チタン製）が有る患者様、閉所恐怖症の患者様は、MRI検査はできませんので、ご注意ください。

　ご不明な点がございましたら地域医療連携室までお問い合わせください。

担当部署：地域医療連携室

（受付時間：平日8時30分～17時00分まで）

03-3411-2595

03-3411-2596 直通