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東京医療センター 臨床研究・治験推進室

地域医療連携規定・手順書・申請書類について

受託研究取扱規定

受託研究取扱規定
ファイル名 改訂日
受託研究取扱規程(PDF:119KB) 2018.08.20

契約書・覚書ひな形

契約書・覚書ひな形
様式等 改訂日 必要部数 提出方法
様式1-1 受託研究(治験)契約書 2025.11.01 2部 捺印の上郵送
様式1-4 契約内容変更に関する覚書 2024.07.04 2部 捺印の上郵送
書式3 治験依頼書 - - メール添付

受託研究算定要領

受託研究算定要領
ファイル名 改訂日 提出方法
受託研究算定要領 (PDF:391KB) 2025.11.01 -
臨床試験研究経費ポイント算出表 2020.04.06 メール添付
Visit単価確認シート(治験) 2018.04.16 メール添付
文書保管費用ポイント算出表 2020.04.01 メール添付
製造販売後臨床試験研究経費ポイント算出表 2017.09.29 メール添付
Visit単価確認シート(製造販売後臨床試験) 2018.04.16 メール添付

同意説明文書ひな形

ひな形
ファイル名 改訂日
説明文書・同意文書(ICF)共通テンプレート 1.2版 2025.4.21
治験参加に伴う負担軽減費の振込先について
※同意説明文書を当院で作成する際の参考資料として、貴社のひな型があれば事前にご提示ください。
治験概要(診療報酬明細書添付用) -

提出に必要な添付資料一覧

提出に必要な添付資料一覧
資料名 必要部数 提出方法 備考
添付資料は下記の一覧をご覧ください 27部 郵送 ファイルの指定はありません
※添付資料の内訳
(課題名と依頼社名を付したファイルを作成してください。)
〇必須 ▲必要に応じて提出
治験 製造販売後臨床試験
治験実施計画書または製造販売後臨床試験実施計画書 〇 〇
治験薬概要書または添付文書 〇 〇
説明文書・同意文書 ※当院で作成する際の参考資料として、
貴社のひな形があれば事前にご提示ください。
〇 〇
被験者の支払い(支払いがある場合)に関する資料 〇 ▲
被験者の健康被害の補償について説明した文書 〇 ▲
被験者の募集手順(広告等)に関する資料 ▲ ▲
被験者の安全等にかかる資料 〇 〇
症例報告書の見本(治験実施計画書において記載事項が十分に読み取れる場合は不要) ▲ ▲

治験審査委員会

治験審査委員会
ファイル名 改訂日
治験審査委員会について -

病院カルテシステム閲覧

病院カルテシステム閲覧
ファイル名 改訂日
病院情報システムの閲覧に関する手続きについて -

お問い合わせ先

臨床研究・治験推進室 事務局窓口

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